こんにちは！「ローカログ」世田谷エリア担当ライターのすーちゃんです。皆さんは突然の病気やケガで高額な医療費がかかった経験はありませんか？実は世田谷区には医療費の負担を軽減してくれる「高額療養費制度」があるんです。今回はこの制度について詳しく解説していきますね。ボクも子どもが入院した時にこの制度にはずいぶん助けられました！
高額療養費制度とは？
高額療養費制度とは、1か月の医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合、超えた分が後から支給される制度です。世田谷区の国民健康保険や後期高齢者医療制度に加入している方が対象となります。
例えば、大きな手術を受けたり、長期入院したりして医療費が高額になった場合、この制度を利用することで家計への負担をグッと減らすことができるんです。ボクの知り合いも先日、この制度のおかげで10万円以上戻ってきたと喜んでいました！
自己負担限度額はどのくらい？
自己負担限度額は、年齢や所得によって異なります。世帯の所得が高いほど自己負担限度額も高くなる仕組みになっています。例えば、70歳未満の方の場合、所得区分によって月々の自己負担限度額が変わってきます。
後期高齢者医療制度（75歳以上の方）の場合は、外来（個人ごと）と外来+入院（世帯ごと）の2つの限度額が設定されています。所得区分によって、例えば「一般2」の方なら外来の場合は月額18,000円（年間上限144,000円）、外来+入院の場合は月額57,600円が自己負担限度額となります。
高額療養費の申請方法
高額療養費の支給を受けるには申請が必要です。世田谷区では、支給対象となる方に診療月から約3〜4か月後に「高額療養費支給申請書」が自動的に郵送されます。これを受け取ったら、必要事項を記入して申請しましょう。
ただし、支給額が400円未満の場合は申請書が送付されないので注意が必要です。送付を希望する場合は国保・年金課保険給付まで連絡しましょう。
申請に必要なもの
- 高額療養費支給申請書（郵送されたもの）
- 支給金額が30万円を超えている場合は、医療機関等の領収書の写し
- 世帯主と受診者のマイナンバーカードなど
申請は郵送でも可能ですし、区役所の窓口でも受け付けています。特に最近は窓口の混雑緩和のため、郵送での申請が推奨されていますよ。
事前に医療費の支払いを抑える方法
高額な医療費がかかることが事前に分かっている場合は、「限度額適用認定証」を利用すると便利です。これを医療機関の窓口に提示することで、その場での支払いが自己負担限度額までで済むようになります。
事前申請が大切です！認定証は申請月の1日から有効となるので、入院や高額な治療が予定されている場合は、早めに申請しておくことをおすすめします。
限度額適用認定証の申請方法
69歳までの方と70歳〜74歳の方では申請方法が少し異なります。69歳までの方は「限度額適用認定証」、住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請します。
申請は区役所の国保・年金課または各総合支所くみん窓口で行えます。認定証があれば、同一医療機関、同一診療月であれば、入院、外来、訪問看護ステーションの利用および調剤薬局分の窓口でのそれぞれの支払いが、自己負担限度額までとなります。
後期高齢者医療制度における高額療養費
75歳以上の方が加入する後期高齢者医療制度でも高額療養費の仕組みがあります。2025年5月現在の自己負担限度額は所得区分によって異なりますが、例えば「一般1」の方の場合、外来（個人ごと）の自己負担限度額は月額18,000円（年間上限144,000円）、外来+入院（世帯ごと）の自己負担限度額は月額57,600円となっています。
また、令和4年10月1日から令和7年9月30日までの3年間、自己負担割合が「2割」となる方には、急激な自己負担額の増加を抑えるための配慮措置があります。外来医療の負担増加額の上限を1か月あたり最大3,000円までとし、上限額を超えて支払った金額は高額療養費として支給されます。
入院時の食事代について
入院時の食事代も所得区分によって負担額が異なります。例えば、「現役並み所得及び一般」の方の場合、2025年4月1日からは1食あたり510円の負担となります。住民税非課税世帯の方は減額されるので、事前に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請しておくと良いでしょう。
ただし、入院中の食事代、国民健康保険の適用とならない差額ベッド代や個室代、保険適用外の診療費及び諸雑費は、自己負担限度額とは別にお支払いが必要です。この点は忘れないようにしましょう！
特別な状況における自己負担限度額
月の途中で75歳となり後期高齢者医療制度に加入された方は、その月の国民健康保険の医療費の自己負担限度額が特例として通常の2分の1の金額となります（1日生まれの方は除く）。
また、都内区市町村からの転入で、世帯の継続性が認められた場合は、転居月の自己負担限度額は2分の1（転居月が75歳の誕生月の場合は4分の1）の金額となります。
さらに、過去12か月間に高額療養費の支給が3回あった場合、4回目以降は「多数回該当」として自己負担限度額がさらに引き下げられます。これは医療費が継続的にかかる方への配慮ですね。
医療費助成制度との併用
世田谷区では、子どもや特定の疾病をお持ちの方を対象とした医療費助成制度もあります。高額療養費制度と併用する場合は、まず高額療養費の支給を受けた後、医療助成費の支給申請をする流れになります。
申請には以下のものが必要です：
- 医療助成費支給申請書（世田谷区ホームページからダウンロード可）
- 領収書・明細書の写し（原本がある場合は原本）
- 高額療養費の支給決定通知の原本
申請は子ども家庭課への郵送、または窓口で行えます。各総合支所保健福祉センター子ども家庭支援課の窓口でも申請可能です。
まとめ：医療費の負担を賢く減らそう
世田谷区の高額療養費制度を上手に活用すれば、突然の高額医療費による家計への打撃をかなり軽減できます。特に事前に「限度額適用認定証」を取得しておけば、窓口での支払いを最小限に抑えられるのでおすすめです。
皆さんも、もし高額な医療費がかかりそうな状況になったら、この制度をぜひ活用してくださいね。思い立ったが吉日、早めの準備が大切です！
最後に、本日の名言をご紹介します：
「健康であることの価値は、病気になって初めて分かる」- アラビアのことわざ
健康が一番の財産です。でも万が一の時には、こうした制度をしっかり活用して、経済的な不安を減らしていきましょう！それではまた次回のローカログでお会いしましょう！
